Ventilação não invasiva (VNI): modos, indicação e aparelhos
Quando o paciente mantém a respiração espontânea, mas já não consegue sustentar trocas gasosas com baixo esforço, a ventilação não invasiva (VNI) permite aplicar pressão positiva por uma interface externa, sem inserir uma via aérea invasiva artificial.
A técnica é de suma importância entre a oxigenoterapia convencional e a intubação.
O suporte pode melhorar a ventilação alveolar, favorecer a oxigenação e aliviar a sobrecarga da musculatura respiratória enquanto a causa da insuficiência recebe o tratamento primario.
Para quem compra ou aluga equipamentos, o valor está na capacidade de oferecer uma terapia completa, monitorável e ajustável ao perfil assistencial do paciente e da instituição.
Em que a ventilação não invasiva (VNI) pode auxiliar e corrigir?
A ventilação não invasiva (VNI) auxilia no tratamento do mecanismo predominante na insuficiência respiratória.
Alguns pacientes apresentam dificuldade para oxigenar o sangue; outros acumulam dióxido de carbono porque a ventilação alveolar se tornou insuficiente.
Também existem quadros mistos, nos quais a hipoxemia aparece acompanhada por fadiga muscular e hipercapnia.
A equipe precisa identificar essas causas e entender esse padrão antes de decidir qual pressão aplicar e como acompanhar a resposta clinica do paciente e da utilização da terapia.
A VNI pode atuar sobre diferentes problemas:
A hipoventilação alveolar melhora quando a assistência inspiratória aumenta o volume mobilizado e favorece a eliminação do dióxido de carbono;
A redução da capacidade residual funcional pode responder à pressão expiratória, que ajuda a manter unidades alveolares abertas ao final da expiração;
O esforço respiratório diminui quando o ventilador complementa a pressão gerada pela musculatura inspiratória;
A obstrução das vias aéreas superiores pode ser controlada pela pressão positiva contínua em indicações específicas, como a apneia obstrutiva do sono;
A congestão pulmonar cardiogênica pode responder à pressão positiva quando o paciente apresenta insuficiência respiratória e estabilidade compatível com a técnica.
A ventilação não invasiva (VNI) oferece suporte enquanto o tratamento etiológico atua.
CPAP, BiPAP e ventilação não invasiva são iguais?
A ventilação não invasiva corresponde a uma categoria de suporte respiratório administrado sem tubo endotraqueal ou traqueostomia.
O CPAP e a ventilação com dois níveis de pressão representam formas diferentes de aplicar pressão positiva por uma interface.
O CPAP mantém uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório.
Como o aparelho não acrescenta uma pressão inspiratória acima desse nível, o próprio paciente continua responsável pela geração da ventilação corrente.
A modalidade bilevel trabalha com uma pressão inspiratória maior e outra expiratória menor. A diferença entre esses dois níveis cria a assistência que complementa o esforço inspiratório e pode aumentar a ventilação alveolar.
Uma curiosidade é que a expressão BiPAP tornou-se popular dentre a rotina hospitalar, embora tenha sua origem comercial.
A relação pode ser resumida assim:
O CPAP oferece um único nível de pressão positiva contínua;
A ventilação bilevel fornece uma pressão inspiratória e outra expiratória;
A VNI reúne as modalidades ventilatórias aplicadas por uma interface não invasiva.
O aparelho pode oferecer somente CPAP, apenas bilevel ou um conjunto amplo de modos.
Um dispositivo destinado predominantemente ao CPAP pode atender determinadas demandas de disturbios do sono ou oxigenação, mas pode não possuir monitorização de frequência , curvas completas ou ajustes avançados de sincronia, por exemplo
Os ventiladores hospitalares que oferecem ventilação não invasiva (VNI) costumam incorporar compensação de vazamentos, alarmes configuráveis e amplo monitoramento gráfico.
Esses recursos permitem conduzir pacientes com necessidades mais complexas.
CPAP: uma pressão contínua nas vias aéreas
O CPAP mantém a mesma pressão positiva durante a inspiração e a expiração.
Essa pressão cria uma sustentação pneumática contínua, enquanto o paciente determina a frequência, o tempo inspiratório e o volume durante cada respiração.
A modalidade pode favorecer a abertura de unidades alveolares, aumentar a capacidade residual funcional e melhorar a oxigenação em situações apropriadas.
Nas doenças obstrutivas do sono, a pressão ajuda a preservar a permeabilidade da via aérea superior melhorando a respiração.
No edema pulmonar cardiogênico, o CPAP também pode reduzir o esforço respiratório e modificar favoravelmente as condições de carga cardíaca.
As orientações brasileiras de ventilação mecânica sugerem o uso de CPAP ou bilevel em pacientes que apresentam sinais de insuficiência respiratória aguda causada por edema cardiogênico.
Para o comprador, a principal questão está no objetivo clínico. Um aparelho de CPAP pode ser suficiente para uma aplicação específica, enquanto um equipamento mais completo que contemple e VNI e bilevel amplia as possibilidades de tratamento e assistência mais individualizada
VNI com dois níveis de pressão
A ventilação não invasiva com dois níveis aplica uma pressão maior durante a inspiração e mantém outra menor na expiração.
Essa diferença ajuda o paciente a mobilizar ar sem retirar completamente a sua participação no ciclo respiratório.
O ventilador reconhece o início da inspiração por meio do disparo e oferece o suporte programado.
Depois, encerra a fase inspiratória conforme o critério de ciclagem disponível no aparelho.
Os modos podem apresentar configurações distintas:
O modo espontâneo acompanha os esforços iniciados pelo paciente;
O modo espontâneo-temporizado acrescenta uma frequência de segurança quando os ciclos espontâneos ficam insuficientes;
O modo controlado por pressão pode garantir ciclos programados conforme a condição clínica e os recursos do ventilador;
A modalidade de pressão de suporte permite ajustar a assistência sobre a pressão expiratória de base.
A ventilação bilevel é particularmente útil quando existe uma insuficiência respiratória com retenção de dióxido de carbono.
A exacerbação da DPOC acompanhada por acidose respiratória representa uma das indicações mais consolidadas nas diretrizes ERS/ATS, por exemplo.
Durante a compra, a equipe deve avaliar os modos disponíveis, monitorização, a compensação de fugas, e a facilidade/intuitividade de ajustes operacionais.
Esses recursos ajudam a transformar a pressão aplicada em uma assistência mais rápida, segura e sincronizada.
IPAP, EPAP e pressão de suporte
A IPAP corresponde à pressão positiva aplicada durante a inspiração.
Já a EPAP representa o nível mantido ao final da expiração e exerce função semelhante à PEEP utilizada nos ventiladores de terapia intensiva.
A pressão de suporte resulta da diferença entre a IPAP e a EPAP.
Cada ajuste atua de maneira própria:
A EPAP contribui para a manutenção da abertura alveolar, a oxigenação e a permeabilidade das vias aéreas superiores;
A pressão de suporte complementa o esforço inspiratório e influencia o volume corrente e a ventilação alveolar;
A IPAP representa o nível inspiratório total alcançado na modalidade bilevel.
A fração inspirada de oxigênio é ajustada separadamente e não deve ser confundida com a pressão aplicada.
Nos ventiladores de UTI, a tela pode apresentar “PEEP” e “PS” em vez de “EPAP” e “IPAP”.
Nesse caso, o nível inspiratório total corresponde aproximadamente à soma da PEEP com a pressão de suporte., na maioria dos casos.
Para a instituição, o interessante é adquirir um aparelho que apresente esses parâmetros com clareza e permita alterações rápidas, rastreáveis e protegidas contra programações acidentais.
Oxigenoterapia de alto fluxo também é VNI?
A oxigenoterapia nasal de alto fluxo integra o suporte respiratório não invasivo, porém costuma ser classificada separadamente da ventilação não invasiva por pressão positiva.
O alto fluxo entrega uma mistura aquecida e umidificada por uma cânula nasal.
O sistema oferece fluxo elevado e uma fração inspirada de oxigênio mais estável, desde que consiga acompanhar a demanda inspiratória do paciente.
A modalidade também promove lavagem do espaço morto nasofaríngeo e pode gerar uma pressão positiva não quantitativa.
Essa pressão pode variar de acordo com o fluxo ofertado, o tamanho da cânula, a anatomia e a abertura da boca.
A VNI bilevel apresenta outra dinâmica:
O ventilador identifica os ciclos respiratórios e aplica uma assistência inspiratória programada;
A equipe define níveis de IPAP e EPAP ou combina PEEP com pressão de suporte;
A interface possui maior vedação e permite sustentar pressões mais previsíveis;
O aparelho oferece ajustes de disparo, ciclagem, frequência de segurança e tempo inspiratório.
A cânula de alto fluxo não entrega uma IPAP definida nem cria uma pressão de suporte regulável.
Ela pode ser mais confortável e permitir fala, alimentação e eliminação de secreções com maior facilidade.
As diretrizes da European Respiratory Society para alto fluxo analisam essa terapia separadamente da VNI e apresentam recomendações conforme o tipo de insuficiência respiratória.
Para uma instituição, possuir as duas modalidades amplia a capacidade de escolher o suporte conforme o mecanismo clínico.
Alguns ventiladores modernos oferecem VNI e alto fluxo no mesmo equipamento, facilitando transições sem depender de duas plataformas.
Quando a ventilação não invasiva (VNI) é indicada?
A ventilação não invasiva (VNI) apresenta resultados mais previsíveis quando a indicação acompanha um quadro clínico bem definido.
A equipe precisa confirmar que o paciente mantém respiração espontânea, possui proteção da via aérea e pode ser monitorado em um ambiente preparado.
Entre as principais aplicações hospitalares estão:
Exacerbação da DPOC acompanhada por insuficiência respiratória hipercápnica e acidose persistente após o tratamento inicial;
Edema pulmonar cardiogênico com desconforto respiratório, utilizando CPAP ou dois níveis conforme a necessidade ventilatória;
Insuficiência hipercápnica associada à síndrome de hipoventilação da obesidade, às doenças da caixa torácica ou a condições neuromusculares selecionadas;
Suporte pós-operatório em pacientes escolhidos pela equipe, especialmente quando existem atelectasias, hipoventilação ou risco respiratório elevado;
Prevenção da falha após a extubação em grupos de alto risco, quando a VNI é iniciada de maneira profilática;
A facilitação do desmame em determinados pacientes hipercápnicos.
As diretrizes ERS/ATS apresentam recomendações específicas para DPOC, edema cardiogênico, pós-operatório, desmame e prevenção de falha após extubação.
Na insuficiência hipoxêmica sem hipercapnia, a seleção precisa ser mais rigorosa. A
pneumonia extensa, a síndrome do desconforto respiratório agudo e outras causas podem evoluir rapidamente, exigindo vigilância contínua e critérios objetivos de escalonamento entre terapias.
Em uso crônico também possui aplicações próprias, como a apneia obstrutiva do sono, a hipoventilação e determinadas doenças neuromusculares. Esses cenários exigem outra forma de titulação e acompanhamento.
Quando a ventilação não invasiva (VNI) pode ser inadequada?
A ventilação não invasiva (VNI) pode ser inadequada quando o paciente necessita de proteção imediata da via aérea ou apresenta uma falência respiratória grave que não admite um período de adaptação.
As contraindicações e limitações incluem:
Parada respiratória ou cardiorrespiratória;
Incapacidade de proteger a via aérea diante de rebaixamento importante da consciência;
Vômitos ativos ou o risco elevado de aspiração;
Secreções abundantes que o paciente não consegue eliminar;
Instabilidade hemodinâmica grave ou o choque não controlado;
Obstrução das vias aéreas superiores;
Os traumas, as queimaduras, as deformidades ou as cirurgias faciais que impedem uma vedação segura;
Agitação intensa ou a impossibilidade de cooperação com a terapia.
O choque cardiogênico merece atenção especial. As orientações brasileiras sugerem que a VNI não seja utilizada rotineiramente nesse cenário, embora o CPAP e o bilevel possam ser úteis no edema cardiogênico sem choque quando bem avaliado.
Qual interface utilizar na ventilação não invasiva (VNI)?
A diretriz BTS/ICS recomenda a máscara facial completa como a primeira opção habitual na VNI aguda.
Outras possibilidades incluem:
Máscara nasal, empregada com frequência no suporte crônico e nos pacientes que mantêm a boca fechada durante o sono;
Máscara facial total, que distribui o contato por uma área maior e pode aliviar pontos de pressão na face;
Capacete ou helmet, que envolve toda a cabeça e reduz o contato direto com a ponte nasal;
Almofadas nasais, destinadas principalmente aos usos domiciliares e às pressões compatíveis;
Bocal, utilizado em situações crônicas específicas, especialmente no suporte diurno de algumas doenças neuromusculares.
A interface precisa ser compatível com o circuito. Uma máscara ventilada possui uma porta de exalação intencional, enquanto uma versão sem essa saída , sendo a não ventilada,depende de uma válvula ou de outro mecanismo instalado no sistema.
A Mhédica inclui máscaras para VNI em sua linha de acessórios, permitindo compor o sistema junto aos ventiladores e circuitos compatíveis.
Quais parâmetros são utilizados na ventilação não invasiva?
Os parâmetros da ventilação não invasiva (VNI) determinam como o aparelho reconhece o esforço e oferece a pressão:
O modo ventilatório define se o aparelho trabalhará com CPAP, pressão de suporte, bilevel espontâneo ou uma modalidade com frequência de segurança;
A EPAP ou PEEP estabelece a pressão mantida durante a expiração;
A IPAP determina o nível inspiratório total nos equipamentos bilevel;
A pressão de suporte representa a assistência acrescentada acima da EPAP;
A frequência de segurança permite que o aparelho forneça ciclos quando a respiração espontânea fica insuficiente;
A fração inspirada de oxigênio ajusta a concentração ofertada para atingir a meta definida;
O tempo inspiratório limita ou organiza a duração dos ciclos temporizados;
O tempo de subida determina a velocidade com que a pressão inspiratória alcança o valor programado;
O disparo estabelece a sensibilidade usada para reconhecer o início da inspiração;
A ciclagem define o momento em que o ventilador encerra a assistência inspiratória.
Os alarmes de pressão, volume, frequência, apneia, desconexão e oxigenação completam a configuração.
Os limites de alarmes precisam reconhecer alterações reais sem produzir alarmes constantes por pequenos vazamentos esperados.
O que monitorar durante a ventilação não invasiva (VNI)?
A equipe precisa reconhecer rapidamente se o paciente está respirando com menor esforço ou apenas tolerando uma máscara enquanto a insuficiência progride.
A avaliação clínica inclui:
A frequência respiratória e a participação da musculatura acessória;
O nível de consciência, a ansiedade e a capacidade de cooperar;
A saturação periférica, a frequência cardíaca e a pressão arterial;
A movimentação torácica e a percepção de dispneia;
A presença de secreções, náuseas, vômitos ou distensão abdominal;
A integridade da pele sob o coxim e as tiras de fixação.
Os padrões de qualidade da British Thoracic Society recomendam uma nova análise em até duas horas após o início da VNI aguda.
A ausência de melhora do pH ou da PaCO₂ deve provocar uma revisão detalhada mais rápida.
O mesmo raciocínio se aplica à piora da consciência, ao aumento do esforço ou à necessidade crescente de oxigênio.
A instituição precisa oferecer monitorização compatível com a gravidade, profissionais treinados e um protocolo de escalonamento bem documentado.
Quais aparelhos para VNI a Mhédica oferece?
O portfólio de ventiladores pulmonares da Mhédica reúne modelos Mindray capazes de atender diferentes níveis de complexidade. A configuração final deve ser conferida durante a cotação, pois alguns recursos podem depender de módulos ou acessórios.
Entre os aparelhos com aplicação em ventilação não invasiva estão:
O SV70 foi desenvolvido com ênfase na VNI para pacientes adultos e pediátricos. O modelo oferece a tecnologia EasySync para sincronia, monitoramento de pressão esofágica e tendência do índice ROX durante o alto fluxo;
O SV300 apresenta modos VNI e bilevel, oxigenoterapia de alto fluxo, tela sensível ao toque de 12,1 polegadas, tres curvas, dois loops ; IntelliCycle PRO
O SV600 reúne VNI, NCPAP e alto fluxo, além de módulo neonatal, tela de 15 polegadas, cinco curvas, dois loops e módulos opcionais de SpO₂ e CO₂; IntelliCycle Pro, PulmoSight
O SV300 Pro acrescenta recursos como IntelliCycle Pro, PulmoSight, oxigenoterapia de alto fluxo e possibilidade de monitoramento integrado de CO₂ e SpO₂.
O TV50 integra a linha de ventiladores de transporte. contemplando modos ventilatorios invasivos, VNI, Terapia de Alto Fluxo, sendo um equipamento compacto auxiliando a ventilação em percursos longos e deslocamentos.
A Mhédica também disponibiliza máscaras e circuitos respiratórios para a terapia completa incluindo o aparelho, interface e os consumíveis necessários.
Conclusão
A ventilação não invasiva (VNI) exige uma indicação correta, uma interface bem adaptada e um ventilador capaz de lidar com vazamentos e assincronia e boa adaptabilidade do paciente ao suporte proporcionado.
Para comparar os modelos e avaliar os recursos em funcionamento, agende uma visita ao showroom da Mhédica.
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